限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証

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ページID1014110  更新日 令和4年6月22日

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限度額適用・標準負担額減額認定証について

保険証の自己負担割合が1割の方で、世帯全員が非課税の方には、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

保険証の自己負担割合が3割の方で、同世帯内の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の方には、申請により「限度額適用認定証」が交付されます。
 

減額認定証・限度額認定証の更新について

有効期限が令和4年7月31日までの減額認定証・限度額認定証をお持ちの方で、令和4年8月1日以降も減額認定証・限度額認定証の対象になる方には、令和4年7月下旬に新しい減額認定証・限度額認定証を発送する予定です。

確定申告の延長申請を行った場合の影響について

新型コロナウイルス感染症の影響により確定申告の延長申請を行った方がいる世帯の場合、今回お送りする認定証の内容が暫定的なものとなる場合があります。今後、変更が生じた場合は改めてお知らせします。

自己負担割合が1割の方(限度額適用・標準負担額減額認定証)

世帯全員が住民税非課税の場合、申請により入院時の食事代が減額され、窓口で支払う自己負担限度額も減額されます。

対象者

  • 区分2
    世帯全員が住民税非課税であり、下記「区分1」に該当しない方
  • 区分1
    世帯全員が住民税非課税であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方。
    または世帯全員が住民税非課税であり、老齢福祉年金を受給している方。

※食事代や、医療費の限度額についてはページ下部リンク「自己負担限度額・高額療養費」をご覧ください。

※食事代の減額を受けるには、限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示する必要があります。住民税非課税世帯の方が入院をする場合は、事前に限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けてください。限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示しなかった月の食事代は減額されず、やむを得ない事由がある場合を除き後から返金もされませんのでご注意ください。

区分2に該当する方で過去12カ月以内の入院日数が90日を超える方へ(長期入院該当)

区分2の対象となっていた期間(令和2年9月30日以前は区分2の限度額適用・標準負担額減額認定証を持っていた期間)における入院日数合計が申請日から過去12カ月間で90日を超える場合は申請により、申請日の翌月1日以降の食事代がさらに減額となります(長期入院該当)。申請日から申請した月の末日までの食事代は、差額支給の対象となり、後日返金されます。

区分2の認定証を医療機関の窓口に提示した場合の食事代は1食210円ですが、長期入院該当の認定証を提示すると1食160円となります。

通常の限度額適用・標準負担額減額認定証の申請とは、書類の記入方法及び必要書類が異なります。
区分2に該当する方で入院日数が90日を超えている方、超えそうな方はお早めにお問い合わせください。該当するかどうか不明な方もお気軽にお問い合わせください。

※申請日より前の食事代は減額されません。やむを得ない事由がある場合を除き後から返金もされませんのでご注意ください。

自己負担割合が3割の方(限度額適用認定証)

保険証が3割負担の方は、限度額適用認定証の提示により窓口負担額を抑えられる場合があります

対象者

3割負担の方のうち、同世帯内の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の方

※食事代や、医療費の限度額についてはページ下部リンク「自己負担限度額・高額療養費(注1)」をご覧ください。

※必ず申請しなくてはいけないものではありません。
 ひと月にひとつの医療機関での支払いが自己負担限度額(注1リンク先参照)を超える可能性がある方は、申請をしてください。

申請に必要なもの

市役所保険年金課窓口、七生支所、郵送で申請ができます。
ただし、申請と同時に認定証を受け取る場合は、市役所保険年金課窓口・平日のみとなります。

※七生支所で申請する場合は、曜日にかかわらず後日認定証を普通郵便で送付します。
※土曜日に市役所保険年金課窓口で申請する場合は、翌営業日に認定証を普通郵便で送付します。

窓口で受け取るために必要なもの(保険年金課窓口・平日のみ)

本人が申請する場合 

(1)本人確認ができるもの

顔写真付き本人確認書類1点
(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)

上記がない場合は、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの2点
(介護保険証・年金手帳・後期高齢者医療保険料や介護保険料の決定通知書等。マイナンバー通知カードは本人確認書類に含まれません)

(2)個人番号(マイナンバー)が確認できるもの マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー入りの住民票から1点

※個人番号(マイナンバー)がわからない、又は記載しない場合、(2)個人番号(マイナンバー)が確認できるものは不要です。
※(1)本人確認ができるものが不足している場合は、後日住所地(または送付先の届出先)に普通郵便で郵送します。

代理人が申請する場合

(1)代理人の本人確認ができるもの

顔写真付き本人確認書類1点
(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)

上記がない場合は、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの2点
(介護保険証・年金手帳・後期高齢者医療保険料や介護保険料の決定通知書等。マイナンバー通知カードは本人確認書類に含まれません)

(2)認定証が必要な方の個人番号(マイナンバー)が確認できるもの マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー入りの住民票から1点
(3)受領委任の確認ができるもの

委任状(申請及び受領について委任することが記載されているもの)

または、認定証が必要な方の本人確認ができるもの(顔写真の有無にかかわらず1点)

※個人番号(マイナンバー)がわからない、又は記載しない場合、(2)認定証が必要な方の個人番号(マイナンバー)が確認できるものは不要です。
※(1)代理人の本人確認ができるもの、(3)受領委任の確認ができるものが不足している場合は、後日住所地(または送付先の届出先)に普通郵便で郵送します。

申請のみで、後日郵送で受け取る場合に必要なもの

窓口申請

(1)認定証が必要な方の本人確認ができるもの

顔写真付き本人確認書類1点
(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)

上記がない場合は、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの2点
(介護保険証・年金手帳・後期高齢者医療保険料や介護保険料の決定通知書等。マイナンバー通知カードは本人確認書類に含まれません)

(2)認定証が必要な方の個人番号(マイナンバー)が確認できるもの マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー入りの住民票から1点

※個人番号(マイナンバー)がわからない、又は記載しない場合は、(1)認定証が必要な方の本人確認ができるもの(2)認定証が必要な方の個人番号(マイナンバー)が確認できるものは不要です。
※郵送先は原則、認定証が必要な方の住所地となります。郵送先を変更する場合は、上記に加えて窓口に来る方の本人確認ができるものが必要です(写真の有無にかかわらず1点)。

郵送申請

(1)交付申請書

下記よりダウンロードするか、保険年金課高齢者医療係に電話で郵送依頼してください。

保険証が1割負担の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」を、3割負担の方は「限度額適用認定証交付申請書」を使用してください。

(2)認定証が必要な方の本人確認ができるものの写し

顔写真付き本人確認書類1点
(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)

上記がない場合は、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの2点
(介護保険証・年金手帳・後期高齢者医療保険料や介護保険料の決定通知書等。マイナンバー通知カードは本人確認書類に含まれません)

(3)認定証が必要な方の個人番号(マイナンバー)が確認できるものの写し マイナンバーカード、マイナンバー通知カード、マイナンバー入りの住民票から1点

※個人番号(マイナンバー)がわからない、又は記載しない場合は、(2)認定証が必要な方の本人確認ができるものの写し(3)個人番号(マイナンバー)が確認できるものの写しは不要です。
※郵送先は原則、認定証が必要な方の住所地となります。郵送先を変更する場合は、上記に加えて「送付先変更届」と届出人の本人確認ができるものの写しが必要です(写真の有無にかかわらず1点)。「送付先変更届」は下記よりダウンロードするか、保険年金課高齢者医療係に電話で郵送依頼してください。

申請書のダウンロード

自己負担限度額について

Adobe Readerのご案内

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のホームページ(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

プリントサービスのご案内

ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

市民部 保険年金課
直通電話:給付係 042-514-8276 保険税係 042-514-8279 年金係 042-514-8289 高齢者医療係 042-514-8293
代表電話:042-585-1111
ファクス:042-581-2516
〒191-8686
東京都日野市神明1丁目12番地の1 日野市役所1階
市民部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。