不慮の事故や、やむを得ず保険証をもたずに医療機関を受診したとき

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ページID1002824  更新日 令和3年6月17日

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医療費を全額支払ったときは、申請により支払った費用の一部の払い戻しを受けることができます。

申請方法

申請には下記のものが必要です。
来庁できない場合は郵送でも手続きができますので、お問い合わせください。

申請に必要なもの

  • 顔写真付の本人確認書類(運転免許証、パスポート等) 1点
    ない場合は、被保険者証など、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの 2点
  • 個人番号の確認書類(マイナンバーカード、通知カード等)
    ※個人番号(マイナンバー)がご不明のときはお問い合わせください
  • 診療報酬明細書 または同様の内容がわかるもの
  • 領収書
  • 保険証
  • 振込み先口座のわかるもの
    ※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号が必要です
     ご不明のときはお問い合わせください

申請書のダウンロード

申請者以外の口座をご指定する場合は保険年金課までご連絡ください。

Adobe Readerのご案内

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のホームページ(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

プリントサービスのご案内

ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

市民部 保険年金課 高齢者医療係
直通電話:042-514-8293
代表電話:042-585-1111
ファクス:042-581-2516
〒191-8686東京都日野市神明1丁目12番地の1 日野市役所1階
市民部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。