海外に渡航中、治療を受けたとき
医療費を全額支払ったときは、申請により支払った費用の一部の払い戻しを受けることができます。
払い戻される金額は、海外でかかった費用を払いだされる日のレートで日本円に換算した額と、同様の治療を日本国内で受けたときの金額のどちらか安いほうで支給されます。
申請方法
申請には下記のものが必要です。
※申請前に必ずお問い合わせください。
申請に必要なもの
- 診療内容明細書(Form A)(日本語訳付)
- 領収明細書(Form B)(日本語訳付)
- パスポート(パスポートで渡航期間が確認できない場合は、海外に渡航した事実が確認できる書類)
- 調査に関わる同意書
- 保険証
- 振込み先口座のわかるもの
※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号が必要です
ご不明のときはお問い合わせください -
顔写真付の本人確認書類(運転免許証、パスポート等) 1点
ない場合は、被保険者証など、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの 2点個人番号の確認書類(マイナンバーカード、通知カード等)
※個人番号(マイナンバー)がご不明のときはお問い合わせください
申請書のダウンロード
- 療養費支給申請書 (PDF 151.0KB)
- (記入見本)療養費支給申請 (PDF 455.8KB)
- 診療内容明細書(Form A) (PDF 261.9KB)
- 領収明細書(Form B) (PDF 168.8KB)
- 調査に関わる同意書 (PDF 167.2KB)
Adobe Readerのご案内
PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のホームページ(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。
プリントサービスのご案内
ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。
このページに関するお問い合わせ
市民部 保険年金課 高齢者医療係
直通電話:042-514-8293
代表電話:042-585-1111
ファクス:042-581-2516
〒191-8686東京都日野市神明1丁目12番地の1 日野市役所1階
市民部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。