医師の指示により、コルセット等の補装具をつくったとき

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ページID1002825  更新日 令和3年6月17日

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医療費を全額支払ったときは、申請により支払った費用の一部の払い戻しを受けることができます。

申請に必要なもの

申請には下記のものが必要です。
来庁できない場合は郵送でも手続きができますので、お問い合わせください。

申請に必要なもの

  • 顔写真付の本人確認書類(運転免許証、パスポート等) 1点
    ない場合は、被保険者証など、官公署より発行された書類で氏名・住所のわかるもの 2点
  • 個人番号の確認書類(マイナンバーカード、通知カード等)
    ※個人番号(マイナンバー)がご不明のときはお問い合わせください
  • 補装具を必要とする医師の診断書、または証明書
  • 補装具代の領収書
  • 保険証
  • 振込み先口座のわかるもの
    ※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号が必要です
     ご不明のときはお問い合わせください

靴型装具を作成された方へ

平成30年4月1日市受付分より、靴型装具については当該装具の写真の添付が必要となります
写真は次の内容を満たすものを添付してください。

  1. 治療用装具の全体像が確認できる写真であること
  2. 付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること
  3. 中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること
  4. ロゴやタグ(サイズ表記)が撮影されていること(ロゴやタグがない場合は不要)

写真の返却についてはご対応いたしかねますのでご留意ください。

申請書のダウンロード

申請者以外の口座をご指定する場合は保険年金課までご連絡ください。

Adobe Readerのご案内

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のホームページ(新しいウィンドウ)からダウンロード(無料)してください。

プリントサービスのご案内

ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

市民部 保険年金課 高齢者医療係
直通電話:042-514-8293
代表電話:042-585-1111
ファクス:042-581-2516
〒191-8686東京都日野市神明1丁目12番地の1 日野市役所1階
市民部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。