（医療機関用）介護保険　主治医意見書　作成料請求書

介護保険主治医意見書作成料請求手順について

令和7年10月以降作成いただく主治医意見書の請求分から、医療機関で請求書の作成をお願いいたします。

作成した主治医意見書に、請求書と明細書を同封して提出ください。作成件数が多い医療機関は1カ月ごとまとめて請求いただいても構いません。

請求書と明細書の様式は、添付ファイルよりダウンロードしてください。

また、医療機関独自の様式でも受理いたしますが、以下の点にご留意ください。

1. 明細書は別紙で作成してください。
2. 請求印や病院名のゴム印は、鮮明に押してください。
3. 記載を訂正する場合は、訂正箇所に請求印と同じ印を押してください。但し、金額の訂正はできませんので、金額を誤った場合は新たに作成してください。
4. 日野市に口座登録がある場合で、登録内容（所在地、代表者、口座等）に変更がある場合や、日野市に口座登録がない場合で新規に登録する場合は届出が必要になります。

　口座振替登録依頼書（新規・変更）は関連リンクより「口座振替登録依頼書　法人用」をダウンロードし、請求書と併せて送付してください。

• 請求書（口座登録あり） （PDF 165.7KB）
• 請求書（口座登録なし） （PDF 193.1KB）
• 明細書 （PDF 138.8KB）
• 記入例（口座登録あり） （PDF 276.3KB）
• 記入例（口座登録なし） （PDF 339.8KB）
• 請求書（口座登録あり・口座登録なし） （Excel 21.7KB）
• 支払金口座登録依頼書

支払区分について

支払区分表

区分	在宅	施設
新規	5,000円（税込5,500円）	4,000円（税込4,400円）
継続	4,000円（税込4,400円）	3,000円（税込3,300円）

（1）「新規」

　・当該被保険者の意見書を、当該医療機関が初めて作成する場合

　・過去に作成したことがあるが、相当の期間が経過しているため、意見書を記載するにあたり過去の診療記録

　が参考にならない場合

（2）「継続」

　・新規に該当しない場合

（3）「在宅」

　・最終診察日時点で、在宅（有料老人ホーム、グループホーム、サービス付き高齢者住宅を含む）の場合

（4）「施設」

　・最終診察日時点で、医療機関に入院しており、入院先の医療機関が作成する場合（退院日含む）

　・介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）に入所中で当該施設の担当医（医療機

　関）が作成する場合

※不明点等ある場合は、お問い合わせください