ケアマネジメントに関すること

サービス計画作成依頼（変更）届出

介護保険の居宅（介護予防）サービスの利用に際して、サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業所または地域包括支援センターの介護支援専門員（ケアマネジャー）に依頼した場合、サービス計画作成依頼（変更）の届出が必要です。また、サービス計画作成依頼（変更）届出の内容に変更があった場合には変更した旨を届け出る必要があります。

届出が必要な方

要介護または要支援（相当）状態の方で、介護保険の居宅（介護予防）サービスの利用に際して、ケアプランの作成を、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した方

届出書を提出できる方

本人または家族が申請するか、介護支援事業者による代行も可能

必要なもの

1. サービス計画作成依頼（変更）届出書
2. 申請者の身元を確認できるもの
   写真表示のあるもの（個人番号カード、運転免許証など）は1点必要
   または、写真表示のないもの（介護保険証、医療保険証、国民年金手帳など）は2点必要
3. 個人番号（マイナンバー）を確認できるもの
   個人番号カード、個人番号通知カード

ダウンロード

• 居宅サービス計画作成依頼届出書 （Word 36.7KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼届出書 （Word 37.8KB）

※介護保険（要介護認定・要支援認定）申請の手続をされた方で、まだ認定結果の通知が届いていない方は下記の様式をご利用ください。

• 居宅サービス計画作成依頼（暫定）届出書 （Word 36.9KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（暫定）届出書 （Word 37.8KB）

※小規模多機能型居宅介護をご利用の方は下記の様式をご利用ください。

• サービス計画作成依頼（小規模多機能）届出書 （Word 36.7KB）

※以下のリンクより電子申請の受付も可能です。

• 電子申請のページ（外部リンク）

居宅介護支援事業所の加算の届出について

加算の届出をする場合は、算定月の前月の15日(閉庁日の場合はその前日)までに、届出書類を介護保険課介護給付係に提出してください。

提出先

日野市役所介護保険課介護給付係（本庁舎2階）

提出方法

郵送または、窓口へ持参してください。

 

• 特定事業所集中減算について （Word 15.1KB）
• 特定事業所集中減算に係る届出書 （Excel 72.6KB）
• 特定事業所集中減算の正当な理由の判断基準 （Word 26.3KB）
• 1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Word 27.0KB）
• 2　特定事業所加算等に係る届出書 （Word 19.1KB）
• 3　体制等状況一覧表（居宅介護支援） （Excel 47.5KB）
• 加算　必要書類一覧 （PDF 102.8KB）

受付窓口

日野市役所介護保険課介護給付係(本庁舎2階）

受付時間 月曜から金曜 午前8時30分から午後5時15分

(郵送の場合）191-8686 日野市神明1の12の1

居宅サービス等計画作成（ケアプラン）のための資料申請書

概要

指定居宅介護支援事業所または地域包括支援センターが、介護保険法に基づく居宅サービス等計画作成（ケアプラン）のため、認定審査会に用いた資料の提供を申請する書類です。

ダウンロード

• 居宅サービス等計画作成のための資料申請書 （PDF 98.7KB）
• 居宅サービス等計画作成のための資料申請書 （Word 16.4KB）

提出先

日野市役所介護保険課介護保険係 （本庁舎2階）
受付時間　月曜から金曜　午前8時30分から午後5時15分

提出時の注意

申請の際は本人同意が必要です。申請書を郵送される場合は、返信用封筒と94円切手、介護支援専門員証のコピーを同封してください。電子申請やファクスでの申請は不可です。

また、施設様がご申請される場合は、本人との関係がわかる書類（契約書の名前が記載されている箇所など）のコピーも添付いただきますようお願いいたします。

問い合わせ先

介護保険課介護保険係　042-514-8509