障害福祉サービス申請書一覧

申請するときは、事前に障害福祉課にご相談の上ご申請ください。申請書に不備や記入漏れがあると申請を受理できない場合や、確認のため手続きに時間がかかる場合があります。
手続きについてご不明な点がありましたら、障害福祉課までお問い合わせください。

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【成人】　原則18歳以上の成人で介護給付・訓練等給付の障害福祉サービスを利用する方
【児童】　原則18歳未満の児童で障害児通所サービスを利用する方

障害福祉サービス申請書一覧

サービス新規利用・更新に必要な書類

• 【成人】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式） （PDF 161.3KB）
• 【成人】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式） （Excel 28.9KB）
• 【児童】支給申請書、利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式) （PDF 405.3KB）
• 【児童】支給申請書、利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式) （Word 23.8KB）

支給量等の変更に必要な書類

• 【成人】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（第10号様式） （PDF 168.4KB）
• 【成人】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（第10号様式） （Excel 27.0KB）
• 【児童】支給決定変更申請書、利用者負担額減額・免除等変更申請書（第9号様式） （PDF 402.5KB）
• 【児童】支給決定変更申請書、利用者負担額減額・免除等変更申請書（第9号様式） （Word 24.4KB）

氏名・住所等の変更に必要な書類

• 【成人】申請内容変更届出書（第14号様式） （PDF 119.7KB）
• 【成人】申請内容変更届出書（第14号様式） （Excel 15.0KB）
• 【児童】申請内容変更届出書（第13号様式) （PDF 61.5KB）
• 【児童】申請内容変更届出書（第13号様式) （Excel 14.9KB）

受給者証の再交付に必要な書類

• 【成人】受給者証再交付申請書（第15号様式） （PDF 67.9KB）
• 【成人】受給者証再交付申請書（第15号様式） （Excel 15.7KB）
• 【児童】受給者証再交付申請書（第14号様式） （PDF 63.5KB）
• 【児童】受給者証再交付申請書（第14号様式） （Excel 15.9KB）

サービス利用終了に必要な書類

• 【成人・児童】障害福祉サービス受給者証返還届 （PDF 64.7KB）

その他

• 【成人・児童】利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （PDF 681.0KB）
  利用者負担上限管理事務に必要な書類
• 【成人】共同生活援助住居家賃額証明書 （PDF 58.3KB）
  共同生活援助利用に必要な書類
• 【児童】通園証明書（様式第2号） （PDF 39.4KB）
  多子軽減措置の認定に必要な書類