ケアマネジメントに関すること

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ページID1003658  更新日 令和2年3月17日

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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出

介護保険の居宅サービスの利用に際して、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を居宅介護支援事業所のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した場合、居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出が必要です。また、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出の内容に変更があった場合には変更した旨を届け出る必要があります。

届出できる方

要介護状態の方で、介護保険の居宅サービスの利用に際して、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を、居宅介護支援事業所のケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼した方

届出書を提出できる方

本人または家族が申請するか、居宅介護支援事業所による代行も可能

必要なもの

  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
    (または暫定居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書)
  2. 申請者の身元を確認できるもの
    写真表示のあるもの(個人番号カード、運転免許証など)は1点必要
    または、写真表示のないもの(介護保険証、医療保険証、国民年金手帳など)は2点必要
  3. 個人番号を確認できるもの
    個人番号カード、個人番号通知カード

ダウンロード

※介護保険(要介護認定・要支援認定)申請の手続をされた方で、まだ認定結果の通知が届いていない方は下記の様式をご利用ください。

※小規模多機能型居宅介護をご利用の方は下記の様式をご利用ください。

居宅介護支援事業所の加算の届出について

加算の届けをする場合は、算定月の前月の15日(閉庁日の場合はその前日)までに、届出書類を高齢福祉課介護給付係に提出してください。

受付窓口

日野市役所高齢福祉課介護給付係(本庁舎2階)

受付時間 月曜から金曜 午前8時30分から午後5時15分

(郵送の場合)191-8686 日野市神明1の12の1

※電子申請もできます。

居宅サービス等計画作成(ケアプラン)のための資料申請書

概要

指定居宅介護支援事業所または地域包括支援センターが、介護保険法に基づく居宅サービス等計画作成(ケアプラン)のため、認定審査会に用いた資料の提供を申請する書類です。

ダウンロード

提出先

日野市役所高齢福祉課介護保険係 (本庁舎2階)
受付時間 月曜から金曜 午前8時30分から午後5時15分

提出時の注意

申請の際は本人同意が必要です。申請書を郵送される場合は、返信用封筒と94円切手、介護支援専門員証のコピーを同封してください。ファクスでの申請は不可です。

問い合わせ先

高齢福祉課介護保険係 042-514-8509

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プリントサービスのご案内

ご自宅にプリンタなどの印刷機器をお持ちでない方は、お近くのコンビニエンスストアなどのプリントサービスを利用して申請書等を印刷することができます。詳細はプリントサービスのご案内ページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 高齢福祉課 介護給付係
直通電話:042-514-8519
代表電話:042-585-1111
ファクス:042-583-4198
〒191-8686東京都日野市神明1丁目12番地の1 日野市役所2階
健康福祉部高齢福祉課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。