保有個人情報開示請求書

概要

• 情報公開制度と個人情報保護制度

ダウンロード

• 保有個人情報開示請求書 （Word 17.6KB）
• 保有個人情報開示請求書（記入例） （Word 32.7KB）
• （参考）委任状 （Word 17.4KB）

請求できる方

1. 保有個人情報の当該本人
2. 法定代理人
3. 任意代理人

請求時に必要なもの

1. 保有個人情報の当該本人が請求する場合
   (1)保有個人情報の当該本人であることを証明するもの（運転免許証、健康保険証等）
2. 法定代理人が請求する場合
   (1)保有個人情報の当該本人の法定代理人であることを証明するもの（戸籍謄本、登記事項証明書等）
   (2)法定代理人本人であることを証明するもの（運転免許証、健康保険証等）
3. 任意代理人が請求する場合
   (1)保有個人情報の当該本人の任意代理人であることを証明するもの（委任状（印鑑証明書も必要）等）
   (2)任意代理人本人であることを証明するもの（運転免許証、健康保険証等）

　※郵送にて請求を行う場合は、請求者本人の住民票等（原本であり、請求日から1カ月以内に発行したもの）の添付が必要となります。詳細については、お問い合わせください。

手数料

不要
ただし、保有個人情報の写しの作成及び送付を希望される場合は、それに要する費用が必要です。
（例　コピー代白黒A3まで1枚につき10円）

受付窓口

日野市役所1階情報公開窓口又は4階総務課
（月曜日から金曜日　受付時間午前8時30分から午後5時15分）