第３号様式（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）日野市長

　　　　　　　　　応募者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

日野市農業委員会委員候補者募集応募申込書

日野市農業委員会委員候補者として、下記のとおり応募します。

記

氏　名		性別		
生年月日（年齢）	　　　　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	固定電話	（　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　）　　　　－	
最終学歴	

職　　　　　業	

農業委員会委員又は農地利用最適化推進委員の候補者としての応募の有無	１他市町村の農業委員会委員候補者として
⑴	応募している（他区市町村名：　　　　　　　　　　　　）
⑵	応募していない
２他市町村の農地利用最適化推進委員候補者として
⑴	応募している（他区市町村名：　　　　　　　　　　　　）
⑵	応募していない	
応募の理由又は動機	

	
経歴（職歴）	（公職歴がある場合は、併せて記入してください。）

	
農業経営の
状況	生産緑地を（所有している・所有していない）
所有する総農地面積（　　　　　㎡　）
その他、耕作品目、収穫量、農業従事日数等があれば記入してください。

	
認定農業者等の該当状況	（該当するものに「○」を付してください。）
１　認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等である者
２　認定農業者に準ずる者
⑴認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等であった者
⑵認定農業者の行う耕作又は養蓄の事業に従事し、その経営に参画する親族
⑶認定就農者（法人の場合は役員等）
⑷集落営農組織の役員
⑸農業の振興に関する国又は地方公共団体の計画に位置付けられた農業者であって、当該農業委員会の区域の農業において中心的な役割を果たすことが見込まれる者（法人の場合は役員等）
⑹農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的な立場にある者として地方公共団体に認められた農業者
⑺農業経営基盤強化促進法に基づき市町村が作成する基本構想における効率的かつ安定的な農業経営の指標の水準に達している者（法人の場合は役員等）＊役員等とは、認定農業者（法人）の役員及びその法人が行う耕作は蓄養の事業に関する権限及び責任を有する法人です。
３　認定農業者又は認定農業者に準ずる者でない者	
承諾事項	欠格事項について、日野市が関係機関に照会することについて同意します。
　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
備考
１　枠内に記入しきれない場合は、「別紙のとおり」と表記し、別紙を作成して添付してください。
なお、別紙には必ず推薦書のタイトル、推薦代表者及び被推薦者の氏名を記入してください。
２　提出された応募申込書は、返却できません。
３　応募申込書に記入された事項は、住所、生年月日及び連絡先電話番号を除き公表されます。