第１号様式（第４条関係）
　　年　　月　　日
（宛先）日野市長
推薦代表者　氏　名　　　　　　　　　　　印
連署者１　氏　名　　　　　　　　　　　印
連署者２　氏　名　　　　　　　　　　　印

日野市農業委員会委員候補者推薦書（個人推薦）

日野市農業委員会委員候補者として、連署をもって下記の者を推薦します。
記
【推薦代表者に関する事項】
住　所		
氏　名		
生年月日（年齢）	　　　　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	固定電話	（　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　）　　　　－	
職業		
推薦する理由		
農業委員会委員又は農地利用最適化推進委員の候補者としての推薦の有無	１　被推薦者を他の市町村の農業委員会委員候補者として
⑴	推薦している（他区市町村名：　　　　　　）
⑵　推薦していない
２　被推薦者を他の市町村の農地利用最適化推進委員候補者として
⑴	 推薦している（他区市市町村名：　　　　　　）
⑵  推薦していない	

【連署者１に関する事項】
住　所		
氏　名		
生年月日（年齢）	　　　　　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	固定電話	（　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　）　　　　－	
職業		

【連署者２に関する事項】
住　所		
氏　名		
生年月日（年齢）	　　　　　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	固定電話	（　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　）　　　　－	
職業		

【被推薦者に関する事項】
住　所		
氏　名		性別		
生年月日（年齢）	　　　　　　　　　　年　　月　　日（　　　歳）	
連絡先	固定電話	（　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　）　　　　－	
最終学歴		
職　業		
経歴（職歴）	（公職歴がある場合は、併せて記入してください。）

	
農業経営の
状況	（所有する農地面積、耕作面積、耕作品目、収穫量、農業従事日数、農業従事者数、農業所得等を記入してください。）

	
農業の識見
に関する事項
	（例　農業に関する学位を所持している、農業高校出身、農業関係の企業で働いていた等を記入してください。）

認定農業者等の該当状況	（該当するものに「○」を付してください。）
１　認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等である者
２　認定農業者に準ずる者
⑴　認定農業者（個人）又は認定農業者（法人）の役員等であった者
⑵　認定農業者の行う耕作又は養蓄の事業に従事し、その経営に参画する親族
⑶　認定就農者（法人の場合は役員等）
⑷　集落営農組織の役員
⑸　農業の振興に関する国又は地方公共団体の計画に位置付けられた農業者であって、当該農業委員会の区域の農業において中心的な役割を果たすことが見込まれる者（法人の場合は役員等）
⑹　農業の経営又は技術について優れた知識及び経験を有し、地域において指導的な立場にある者として地方公共団体に認められた農業者
⑺　農業経営基盤強化促進法に基づき市町村が作成する基本構想における効率的かつ安定的な農業経営の指標の水準に達している者（法人の場合は役員等）
３　認定農業者又は認定農業者に準ずる者でない者	
推薦を承諾
した理由
又は動機	

	
兼業の有無に関する宣誓	私は、農業委員会等に関する法律以外の法律により兼職が禁じられている以下の職に就いていないことを宣誓します。
１衆議院議員及び参議院議員　２固定資産評価員及び固定資産評価審査委員会委員　３当該市町村人事委員会または公平委員会の委員
　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
承諾事項	私は、農業委員会委員候補者として推薦を受けることを承諾します。また、欠格事項について、日野市が関係機関に照会することについて同意します。
　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
備考
１　枠内に記入しきれない場合は、「別紙のとおり」と表記し、別紙を作成して添付してください。
なお、別紙には必ず推薦書のタイトル、推薦代表者及び被推薦者の氏名を記入してください。
２　提出された推薦書は、返却できません。
３　推薦書に記入された事項は、住所、生年月日及び連絡先電話番号を除き公表されます。