第５号様式(第３条関係)
年　　月　　日　
　(あて先)日野市長

氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　　)　　　　　

FAX　　　　(　　　)　　　　　

日野市防犯ボランティア登録届

　下記のとおり自主防犯活動を実施するので届け出ます。

記

1　活動内容

　□　防犯パトロール　□　わんわんパトロール　□　買い物パトロール

2　活動開始年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　自主防犯活動を実施する家族

番号	氏名(フリガナ)	年齢	
1	(フリガナ)	歳	
2	(フリガナ)	歳	
3	(フリガナ)	歳	
4	(フリガナ)	歳