環境確保条例様式集

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電話：042-514-8298　環境保全課　保全係

工場及び指定作業場の規制

第81条・第82条関係
工場設置の60日前までに提出ください。

• 第7号様式　工場設置（変更）認可申請書(Word) （Word 364.0KB）
• 第7号様式　工場設置（変更）認可申請書(PDF) （PDF 242.7KB）

第84条関係
工事完成後15日以内に提出ください。

• 第9号様式　工事完成届出書(Word) （Word 18.6KB）
• 第9号様式　工事完成届出書(PDF) （PDF 40.1KB）

第85条関係

• 第11号様式　認可工場（表示板）(Word) （Word 29.5KB）
• 第11号様式　認可工場（表示板)（PDF） （PDF 59.9KB）

第86条関係

• 第12号様式　工場現況届出書(Word) （Word 30.0KB）
• 第12号様式　工場現況届出書(PDF) （PDF 187.8KB）

第87条関係

• 第13号様式　工場（指定作業場）氏名等変更届出書(Word) （Word 22.3KB）
• 第13号様式　工場（指定作業場）氏名等変更届出書(PDF) （PDF 51.0KB）

第87条関係

• 第14号様式　工場（指定作業場）廃止届出書(Word) （Word 22.5KB）
• 第14号様式　工場（指定作業場）廃止届出書(PDF) （PDF 44.8KB）

第88条関係

• 第15号様式　工場（指定作業場）承継届出書(Word) （Word 25.7KB）
• 第15号様式　工場（指定作業場）承継届出書(PDF) （PDF 91.8KB）

第89条関係

• 第16号様式　指定作業場設置（変更）届出書(Word) （Word 59.2KB）
• 第16号様式　指定作業場設置（変更）届出書(PDF) （PDF 232.3KB）

第97条及び135条関係

• 第18号様式　地下水揚水量報告書(Word) （Word 93.5KB）
• 第18号様式　地下水揚水量報告書(PDF) （PDF 198.1KB）

工場及び指定作業場の規制（東京都公害防止管理者）

第105条関係

• 第23号様式　東京都公害防止管理者選任（解任）届出書(Word) （Word 25.6KB）
• 第23号様式　東京都公害防止管理者選任（解任）届出書(PDF) （PDF 156.8KB）

化学物質の適正管理

第100条関係

• 第28号様式　適正管理化学物質の使用量等報告書(Word) （Word 35.0KB）
• 第28号様式　適正管理化学物質の使用量等報告書(PDF) （PDF 75.9KB）

第111条関係

• 第29号様式　化学物質管理方法書(Word) （Word 29.6KB）
• 第29号様式　化学物質管理方法書(PDF) （PDF 81.2KB）

土壌及び地下水の汚染の防止

第116条関係

• 有害物質取扱状況報告書（記入例）(PDF) （PDF 807.0KB）
• 有害物質取扱状況報告書（様式）(Word) （Word 51.5KB）
• 有害物質取扱状況報告書（様式）(PDF) （PDF 64.3KB）

第114条・第116条・117条関係

• 第31号様式　汚染拡散防止措置完了届出書(Word) （Word 38.5KB）
• 第31号様式　汚染拡散防止措置完了届出書(PDF) （PDF 98.6KB）

第115条・第116条・第117条関係

• 第32号様式　土壌汚染状況調査報告書(Word) （Word 44.0KB）
• 第32号様式　土壌汚染状況調査報告書(PDF) （PDF 102.2KB）

第116条・第117条関係

• 第33号様式　汚染拡散防止計画書(Word) （Word 42.5KB）
• 第33号様式　汚染拡散防止計画書(PDF) （PDF 108.6KB）

石綿飛散防止方法等計画届出

第124条関係

• 第35号様式　石綿飛散防止方法等計画届出書(Word) （Word 30.6KB）
• 第35号様式　石綿飛散防止方法等計画届出書(PDF) （PDF 109.5KB）

地下水揚水施設設置届出

第134条関係

• 第36号様式　地下水揚水施設設置（変更）届出書(Word) （Word 54.5KB）
• 第36号様式　地下水揚水施設設置（変更）届出書(PDF) （PDF 123.4KB）

※届出は設置の30日前までに完了してください。

※管を埋設する直前に、立会い検査が必要となります。

※設置する場所、施設の構造、カタログのコピーを添付してください。